Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Кемеровской области от 8 мая 2014 г. N 43-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О выборах в органы местного
самоуправления в Кемеровской области"

(с изменениями от 5 октября 2011 г.,
26 июня 2012 г., 8 мая 2014 г.)

Подписной лист

Выборы

(наименование главы муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) 2

"___" _______________ года

(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата на должность главы __________________________________________

(наименование муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования)

гражданина ________________ _______________________________________________

(гражданство) (фамилия, имя, отчество)

родившегося ______________________________________________________________,

(дата рождения)

работающего ______________________________________________________________

(место работы, занимаемая должность или род занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________.

(наименования субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:___________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии, либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии, либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.