Приложение 5. Справка о расходах лица, замещающего должность государственной гражданской службы Кемеровской области

Приложение 5
к Положению о порядке
представления гражданами,
претендующими на замещение
должностей государственной
гражданской службы Кемеровской
области, сведений о доходах,
об имуществе и обязательствах
имущественного характера
и лицами, замещающими должности
государственной гражданской службы
Кемеровской области, сведений
о доходах, об имуществе
и обязательствах имущественного
характера и сведений о расходах

_________________________________________

(В кадровую службу государственного

_________________________________________

органа Кемеровской области)

Справка
о расходах лица, замещающего должность государственной гражданской службы Кемеровской области

Я, __________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(занимаемая должность) ________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих расходах за отчетный период с 1 января 20____ г. по 31 декабря 20____ г.:

Раздел 1. Сведения о приобретенном имуществе

1.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Сумма сделки (руб.)	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6	7
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, который представляет сведения.

<2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

1.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации	Сумма сделки (руб.)	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

--------------------------------

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, который представляет сведения.

Раздел 2. Сведения о ценных бумагах

2.1. Акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах) и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>	Сумма сделки (руб.)	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3
4
5

--------------------------------

<1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

<4> Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)	Источники получения средств, за счет которых совершена сделка
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 2 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ___________________________________

_________________________________________________________________.

--------------------------------

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"_______________ 20___ г. _____________________________________

(подпись лица, подающего справку)

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)