Приложение. Заявление о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского служащего

Приложение
к Положению о комиссиях
по соблюдению требований
к служебному поведению
государственных гражданских
служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов

В комиссию по соблюдению требований
к служебному поведению государственных
гражданских служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов
_________________________________

(наименование исполнительного

_________________________________

органа государственной власти
Кемеровской области)

Заявление
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского служащего

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: _______________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

3. Место рождения _________________________________________________

(страна, республика, край, область, район, населенный пункт)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Должность, замещаемая непосредственно перед увольнением с должности государственной гражданской службы Кемеровской области: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о коммерческой или некоммерческой организации, в которой гражданин замещает должность или выполняет работы на условиях гражданско-правового договора:

1. Наименование организации (полное и сокращенное) __________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Юридический адрес ______________________________________________

_________________________________________________________________

3. Фактическое расположение рабочего места __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Форма собственности ____________________________________________

5. Собственник ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

6. Руководитель организации ________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

7. Контактный телефон ____________________ e-mail ___________________

8. Сфера деятельности ______________________________________________

_________________________________________________________________

9. Наименование должности, которую занимает гражданин по трудовому договору в соответствии со штатным расписанием, структурного подразделения ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

10. Должностные обязанности, исполняемые по должности, занимаемой гражданином __________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения: ____________________________________________________

(заверенные организацией копии документов: а) трудового

_________________________________________________________________

договора либо гражданско-правового договора, на условиях которого

_________________________________________________________________

гражданином выполняются работы в организации; б) должностной

_________________________________________________________________инструкц ии по должности, которая замещается гражданином в организации)

_________________________________________________________________

"___"____________ 20___ г. _______________(____________________)

(подпись) (расшифровка подписи)"