Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту

Утверждена
постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

В	Администрация г. Кемерово
	(наименование органа местного самоуправления
____________________________________
муниципального образования)

Заявление N
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от	__________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
__________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
__________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
__________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
__________________________________________________________________________
интересы)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:	______________________________________
	(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
__________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________

Собственник (и) жилого помещения:	____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

Прошу разрешить		перепланировку
		(переустройство, перепланировку, переустройство и
_________________________________________			жилого помещения, занимаемого на
перепланировку - нужное указать)
основании	_______________________________________________________________
	(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "

___

"

___________

20

__

г.

по "

___

"

_____________

20

__

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с			10-00	по	18-00
часов в	Рабочие	дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от

"

____

"

____________

200

__

г. N

____________

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись1	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

1 Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)	____________________________________________________________________________
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое
______________________________________________________________________________
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
________________________________________		на	______________	листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

помещения на

______________________

листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или

культуры) на

_______________________

листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на	______________________		листах (при необходимости);
6) иные документы:		___________________________________________________________
		(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление2

"	___	"	_____________	20	___	г.	___________		__________________
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"	___	"	_____________	20	___	г.	___________		__________________
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"	___	"	_____________	20	___	г.	___________		__________________
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)
"	___	"	_____________	20	___	г.	___________		__________________
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

2 При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	"	___	"	________	20	__	г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов	"	___		"	________	20	__	г.
	N

Расписку получил	"	___	"	________	20	__	г.
	_________________________
	(подпись заявителя)

_________________________________
(должность,
_________________________________		________________
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)