Приложение N 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 2
к административному регламенту

Форма
заявления на перевод
жилых помещений в нежилые
и нежилых помещений в жилые

Руководителю органа,

осуществляющего перевод помещений

__________________________________

(указываются наименование органа,

__________________________________

фамилия и инициалы его руководителя)

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

От _________________________________________________________________

(указывается собственник жилого (нежилого) помещения

_________________________________________________________________

либо собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона. Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения:_______________________________________________________

(указывается полный адрес: адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________.

Собственник (и) жилого помещения: ____________________________________________________________

(указывается собственник(и) переводимого помещения)

Прошу разрешить перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

в жилое помещение (нужное подчеркнуть), занимаемого на основании

_________________________________________________________________

(правоустанавливающие документы на переводимое помещение)

в целях использования в качестве __________________________________________________

_________________________________________________________________

(указать назначение помещения после перевода)

В целях перевода жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение (нужное подчеркнуть) требуется проведение работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ согласно прилагаемому проекту, разработанному _________________________________________________________________

(указывается шифр проекта, дата утверждения, номера прилагаемых чертежей,

_________________________________________________________________

проектная организация, номер свидетельства СРО о допуске к проектным работам)

Собственниками помещений, примыкающих к переводимому жилому (нежилому) помещению, являются:

1. ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

Переводимое жилое помещение ______________________________________________________________

не используется в качестве места постоянного проживания, не обременено правами третьих лиц.

В случае согласования перевода, обязуюсь:

- осуществить работы по переустройству и (или) перепланировке в установленном порядке

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

Иные документы ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

_________________________________________________________________

(подпись, дата, расшифровка подписи)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___"____________ 200_ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "___"____________ 200_ г.

Расписку получил "___"____________ 200_ г.

________________________

(подпись заявителя)

______________________________________	______________
(ФИО должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)