Приложение N 1. Подписной лист на присвоение звания "Почетный гражданин города Юрги"

Приложение N 1

к Положению, утвержденному

решением Юргинского городского

Совета народных депутатов

от 28 июня 2010 г. N 298

Подписной лист
на присвоение звания "Почетный гражданин города Юрги"

Мы, нижеподписавшиеся, ходатайствуем о присвоении звания

"Почетный гражданин города Юрги"________________________________

________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________,

родившегося ____________________, работающего ___________________

             (год, число, месяц)            (место работы)

_________________________________________________________________

                     (должность)

проживающего по адресу:__________________________________________

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожд. (в возрасте 18 лет - число,мес)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или замен. документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество; адрес места жительства; серия и номер, дата выдачи паспорта

или заменяющего его документа, лица, собиравшего подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: Подписной лист заполняется лично гражданином, ставившего подпись в поддержку присвоения звания.