Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку денежного возмещения

личных расходов отдельным

категориям граждан за приобретенные

по рецепту врача лекарственные средства

Губернатору Кемеровской

области А.Г. Тулееву

от___________________

___________________

проживающего по адресу:

___________________

___________________

___________________

Категория льготы:

___________________

Заявление

Прошу возместить финансовые средства в сумме __________ рублей,

потраченные мною на приобретение медикаментов из-за отсутствия лекарства,

назначенного мне врачом по льготному рецепту в аптеке. Назначенную сумму

к возмещению прошу перечислять на р/с _____________

отделения СБ ____________________________.

Приложение: рецепт, чек, копия чека

Дата "__"____ 2007 г. Подпись___________