Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению
о порядке оказания адресной социальной
помощи гражданам Юргинского муниципального
района, находящимся в трудной жизненной ситуации

главе Юргинского муниципального

района А.В. Гордейчик

от ______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу

_______________________________

_______________________________

Паспорт серия ______ N __________

Дата выдачи _____________________

Кем выдан _____________________

Категория ______________________

_______________________________

Заявление

Прошу оказать материальную помощь _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Причина обращения ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и несу ответственность в соответствии с законодательством РФ. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"___" ____________ 20 __ г. ___________________