Приложение N 1. Заявление на оказание адресной материальной помощи

Приложение N 1

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление адресной социальной

помощи жителям города Кемерово,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Заявление на оказание адресной материальной помощи

Начальнику управления социальной защиты

населения администрации города Кемерово

(наименование уполномоченного органа)

от_______________________________________

_________________________________________

(ФИО заявителя, год рождения)

_________________________________________

(адрес места жительства)

_________________________________________

(место работы)

_________________________________________

телефон _________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь, в связи с трудной жизненной ситуацией по причине:

__________________________________________________________________

в сумме_________ руб.

на приобретение (возмещение, др.) ___________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю следующие документы

__________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___"____________ 20__ г. ______________________________________

(подпись)

Документы приняты "___"___________ 20__ г.

Документы принял _______________________________________

подпись и расшифровка подписи

Регистрационный N семьи

<< Приложение. Административный регламент администрации города Кемерово предоставления муниципальной услуги "Предоставление адресной...		Приложение >> N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий
	Содержание Постановление администрации г. Кемерово от 5 августа 2011 г. N 103 "Об утверждении административного регламента администрации...