Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление адресной социальной

помощи жителям города Кемерово,

оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Управление социальной защиты

населения администрации г. Кемерово

Акт обследования жилищно-бытовых условий

_______________

(дата заполнения)

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения _______________ паспорт: серия__________N__________

Выдан __________________________________________________________

________________________________________________________________

Адрес, телефон___________________________________________________

_________________________________________________________________

Социальная категория______________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие льгот_____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата ухода на пенсию, трудовой стаж________________________________

Пенсионное удостоверение _________________________________________

Последнее место работы, должность__________________________________

Размер пенсии, среднедушевой доход________________________________

Состояние жилья___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Квартиросъемщик__________________________________________________

Жилой фонд_______________________________________________________

Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем, степень родства:

Ф.И. О. год рождения род занятий доход

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, проживающих отдельно от заявителя, степень родства:

Ф.И. О. год рождения род занятий доход

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________

(наличие инвалидности, N справки МСЭ, степень выраженности утраченных функций)

(необходимость в услугах социального работника)

В каком медицинском учреждении наблюдается________________________

__________________________________________________________________

Фактический уровень жизни

(наличие предметов первой необходимости, одежды, продуктов питания)

__________________________________________________________________

_____________________

Нуждается ли в обслуживании КЦСОН или другого учреждения__________

(состоит ли на учете, вид оказываемых услуг)

Виды и размеры социально-экономической помощи, оказанной УСЗН и муниципальными учреждениями

(перечислить адресную помощь, оказанную в течение 3 последних лет)

Вопросы и проблемы, с которыми обратился заявитель

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Выводы комиссии

Акт составили:

____________________________________

(должность)

_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________

(подпись)

______________________________

______________________________

______________________

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

____________________________________

______________________________

______________________

(должность)

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю:

"___"____________20 г. ________________________________

(подпись заявителя)