Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Кемеровской области
от 7 октября 2015 г. N 142

"Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
беременной жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

В __________________________________

(наименование уполномоченного органа)

___________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в соответствии с Федеральным законом от 19.05.95 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Я, ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, статус лица, имеющего право

на получение пособия: мать, лицо ее заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность (указать вид документа)
Серия		номер
Кем выдан
Дата выдачи

Место жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Место пребывания _____________________________________________

__________________________________________________________________

(индекс, регион, район, город, улица, дом, корпус, квартира)

Сведения о представителе * _____________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

_____________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя ** ____________

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя *** ________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: *, **, *** строки заполняются, если обращается представитель заявителя.

Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Для назначения пособия к настоящему заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5

Способ получения пособия:

зачислить на счет: __________________________________________________

(номер счета)

сведения о реквизитах банка: _________________________________________

(наименование организации, в которую

__________________________________________________________________

перечисляется пособие, БИК, ИНН, КПП)

на почтовое отделение по месту жительства: ___________________________.

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение выплаты пособия, обязуюсь известить орган, назначивший мне пособие не позднее чем в месячный срок согласно пункту 83 Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на хранение, обработку и передачу моих персональных данных.

Данное согласие действует на период назначения и осуществления выплаты ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Заявление заполнено (нужное указать):

специалистом уполномоченного органа
	____________/	_________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)
сотрудником МФЦ	_________________/	_________________/	____________
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

Дата ___________	_____________/	________________________/
	(подпись)	(расшифровка)

".