Приложение 1. Наградной лист Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За гражданскую доблесть"

Приложение 1
к Положению
о Почетном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"За гражданскую доблесть"

Наградной лист
Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За гражданскую доблесть"

1. Фамилия ____________________________________________,

имя ________________________, отчество ____________________________________

2. Должность, место работы

________________________________________________

3. Дата рождения

__________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения

_________________________________________________________

5. Образование

____________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

__________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения

_______________________________________________________________

8. Домашний адрес

_________________________________________________________

9. Общий стаж работы

______________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке

____________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности)

_________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

13. Планируемая дата вручения награды

_____________________________________

14. Кандидатура рекомендована

_____________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель

______________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________

(подпись)

М.П.

"__"___________20__ г.