Приложение 1. Наградной лист Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За заслуги в развитии законодательства"

Приложение 1
к Положению
о Почетном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"За заслуги в развитии
законодательства"

(с изменениями от 14 декабря 2016 г.)

Наградной лист
Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За заслуги в развитии законодательства"

1. Фамилия ___________________________________________________________________,

имя ________________________, отчество _________________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________________

5. Образование

________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения ____________________________________________________________________________

8. Домашний адрес ___________________________________________________________

9. Общий стаж работы ________________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке _____________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) ________________________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

13. Планируемая дата вручения награды _________________________________________

14. Кандидатура рекомендована

________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель ________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________

(подпись)

М.П.

"___"_________ 20__ г.