Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению
о юбилейном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"25 лет законодательной власти
Кемеровской области"

Наградной лист

Юбилейный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "25 лет законодательной власти Кемеровской области"

1. Фамилия _______________________________________________________________,

имя ________________________, отчество ____________________________________

2. Должность, место работы

___________________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке ____________________

___________________________________________________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) ________________________

___________________________________________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Планируемая дата вручения награды _____________________________________

___________________________________________________________________________

14. Кандидатура рекомендована

___________________________________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________

(инициалы и фамилия лица (руководителя органа или руководителя организации), уполномоченного пунктом 4 Положения о юбилейном знаке Совета народных депутатов Кемеровской области "25 лет законодательной власти Кемеровской области" на обращение с ходатайством о награждении юбилейным знаком)

___________________________

(подпись)

М.П.

"___"___________ 20__ г.