Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Положению
о Почетном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"Петр Чихачев"

Наградной лист

Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "Петр Чихачев"

1. Фамилия _____________________________________________________________,

имя ________________________, отчество ___________________________________

2. Должность, место работы _______________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _______________________________________________________________________

8. Домашний адрес ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

_______________________________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке ___________________

_______________________________________________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) _______________________________

_______________________________________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Планируемая дата вручения награды ____________________________________

_______________________________________________________________________

14. Кандидатура рекомендована _______________________________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(инициалы и фамилия лица (руководителя органа или руководителя организации), уполномоченного пунктом 4 Положения о Почетном знаке Совета народных депутатов Кемеровской области "Петр Чихачев" на обращение с ходатайством о награждении Почетным знаком)

__________________________________

(подпись)

М.П.

"__"___________20__ г.