Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к Административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля

"__" _____________ 20___ г.

(дата составления акта)

__________________________

(время составления акта)

Акт
проверки N ______________ органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

"__" ______________ 20__ г. по адресу:_________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется),

___________________________________________________________________

должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального жилищного контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

________________________________________________________________________

юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________

Акт составлен: _______________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

________________________________________________________________________

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ________________________

________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

________________________________________________________________________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: ________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

________________________________________________________________________

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц),

________________________________________________________________________

проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций

________________________________________________________________________

указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица

________________________________________________________________________

(должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя

________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

________________________________________________________________________

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________________________________

________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

___________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________

________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или

________________________________________________________________________

(уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)