Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Компенсация инвалидам 1 группы
и семьям, в которых оба супруга являются
инвалидами 2 группы и достигли возраста 65 лет,
расходов по оплате установки телефона
в размере 50 процентов, но не более 3000 рублей"

В управление социальной защиты

населения администрации юргинского района

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

проживающая(ий) по адресу 652050 __________________________________________________, тел._________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить компенсацию.

Для назначения компенсации представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1	2	3
1.	Заявление о предоставлении государственной услуги
2.	Копия паспорта или документа, удостоверяющего личность гражданина и его места жительства
3.	Копия справки, подтверждающая факт установления инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы
4.	оригинал счета-фактуры или квитанций об оплате за установку телефона
5.	Копия счета, открытого в кредитной организации (реквизиты кредитной организации)
6.	Копии свидетельства о браке и паспорта или документа, удостоверяющего личность супруга (супруги) и его места жительства в случае компенсации расходов семьям, где оба супруга являются инвалидами 2 группы и достигли возраста 65 лет

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю ______________

Прошу перечислить компенсацию на счет кредитной организации

_________________________________________________________________________ _______

"___"_________ 20__ г. подпись гражданина________________________________

Рег. N _______ от "___"___________ 20__ г. подпись специалиста ____________________