Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламентупредоставления "Назначение и выплата
единовременного пособия беременной
жене военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву, и ежемесячного
пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву"

В Управление социальной защиты

населения Администрации Юргинского района

___________________________________

Заявление

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью)

проживающая по адресу _________________________________, тел. ___________

(почтовый адрес гражданина с указанием индекса)

	Дата рождения
	Серия
Паспорт	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне:

единовременное пособие,

ежемесячное пособие *

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения ребенка)

Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2

Прошу перечислить(ять) указанные пособия

_________________________________________________________________________

(номер счета и наименование кредитного учреждения,

_________________________________________________________________________

организации федеральной почтовой связи)

"_____"____________ 20___ г. __________________________

(подпись гражданина)

Рег. N___________ ________________________

(подпись специалиста)

от "_____"_____________ 20___ г.

* (ненужное зачеркнуть)