Приложение N 5. Жалоба на нарушение требований регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Передача в собственность граждан муниципальных

жилых помещений по договорам приватизации"

"____________________________________________"

(лицевая сторона)

________________________________________________

(ФИО руководителя Администрации города)

от _____________________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба
на нарушение требований регламента предоставления
муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________________

(своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение регламента предоставления муниципальной услуги ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

допущенное _________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Администрации города, допустившего нарушение регламента)

в части следующих требований:

1. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________ ________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

"____________________________________________"

(обратная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу _______________________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО паспорт серия ________________ N ____________ выдан _____________________________________ ___________________________________________ дата выдачи _________________________________
контактный телефон _________________________	подпись

дата