Приложение N 6. Акт осмотра объекта перед проведением земляных работ

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
районными администрациями города Новокузнецка
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

Акт
осмотра объекта перед проведением земляных работ

от ________________ 20__ г.

В результате обследования объекта по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установлены объемы нарушаемого благоустройства:

Вид нарушаемого благоустройства	Характеристика	Ед. изм.	Объем
Проезжая часть
Бортовой камень
Тротуар
Отмостка
Зеленая зона
Деревья и кустарники
Спортивная, детская площадки
Пустырь
Водоотводные канавы
Водопропускные трубы

Комиссия в составе:

Представитель отдела ЖКХ и Б районной администрации

_________________________________________________________________________

Представитель организации, выполнявшей земляные работы

_________________________________________________________________________

Представители других заинтересованных организаций (собственник или владелец

земельного участка, Управление дорожно-коммунального хозяйства, Управление

по транспорту и связи, ГИБДД, Управляющая жилищная компания, ТСЖ и др.)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________