Приложение N 1. Заявка на участие в отборе дворовых территорий для формирования адресного перечня дворовых территорий на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год

Приложение N 1
к Порядку и срокам
представления, рассмотрения и оценки
предложений заинтересованных лиц
о включении дворовой территории
в муниципальную программу формирования
современной городской среды в рамках реализации
приоритетного проекта "Формирование
комфортной городской среды" на 2017 год

В Комитет жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Новокузнецка

г. Новокузнецк, пр. Дружбы, 8Б

от ____________________________________

(ФИО уполномоченного представителя заинтересованных лиц)

______________________________________,

проживающего (их) по адресу:

______________________________________

______________________________________,

номер контактного телефона:

______________________________________

Заявка
на участие в отборе дворовых территорий для формирования адресного перечня дворовых территорий на включение в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год

На основании Порядка и сроков представления, рассмотрения и оценки предложений заинтересованных лиц о включении дворовой территории в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год, утвержденного постановлением администрации города Новокузнецка от "_____"________ N_____, прошу (просим) включить дворовую территорию многоквартирного дома по адресу:

________________________________________________________________________________________________________________________________________

в муниципальную программу формирования современной городской среды в рамках реализации приоритетного проекта "Формирование комфортной городской среды" на 2017 год.

Приложение:

1) протоколы общих собраний собственников помещений в каждом многоквартирном доме, решения собственников каждого здания и сооружения, расположенных в границах дворовой территории, с принятыми решениями от _______________ на _______ листах;

2) акт обследования дворовой территории от ________ на _______ листах;

3) копия паспорта уполномоченного представителя заинтересованных лиц на ___ листах;

4) дизайн - проект благоустройства дворовой территории на ____ листах;

5) локальный сметный расчет благоустройства дворовой территории на ____ листах;

6) план - схема дворовой территории, на котором указаны существующие проезды и элементы благоустройства, на ________ листах;

7) иные документы, в том числе фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства дворовой территории, на _________листах

_______________	_________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя)

Дата__________________

Заявка зарегистрирована:

Комитет жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Новокузнецка

город Новокузнецк, проспект Дружбы, 8Б, кабинет 210

"__" _____ года

в ___________ час. ____________ мин.

______________________________

(наименование должности)

_______________ /	______________________/
(подпись)	(расшифровка подписи)