Приложение N 3. Заявление о предоставлении персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности,
должности муниципальной службы, и лицам,
работавшим в местных органах государственной власти
и управления, органах местного самоуправления,
общественных и политических организациях
города Новокузнецка"

Форма
заявления о предоставлении
персональных данных

Председателю Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка

_______________________________________________

(ФИО)

от ____________________________________________

(ФИО заявителя полностью)

_______________________________________________

место жительства _______________________________

_______________________________________________

телефон _______________________________________

паспортные данные _____________________________

_______________________________________________

"_____" _____________ ________ (дата рождения)

Заявление о предоставлении персональных данных

На основании Федерального закона "О персональных данных" разрешаю Комитету социальной защиты Администрации города Новокузнецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за выслугу лет, в том числе информацию о размере пенсии, к которой назначается пенсия за выслугу лет, использовать из базы данных отделения Пенсионного фонда РФ по Кемеровской области.

Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться органам государственной власти и органам местного самоуправления, как с применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплаты.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию документа, подтверждающего стаж, необходимый для назначения пенсии (трудовой книжки, военного билета);

3) справку территориального органа Пенсионного фонда РФ о виде, размере, дате и сроке назначения пенсии, к которой будет назначаться пенсия за выслугу лет;

4) справку о размере среднемесячного денежного вознаграждения (среднемесячного денежного содержания), денежного вознаграждения (должностного оклада);

5) справку о периодах работы (службы), включаемых (засчитываемых) в стаж, необходимый для назначения пенсии;

6) заявление о способе доставки пенсии.

"____" _____________ ______ г. ___________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____" ___________ ____ г. _____________________________________________

(должность, ФИО, подпись специалиста Комитета)