Приложение N 4. Заявление о доставке пенсии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности,
должности муниципальной службы, и лицам,
работавшим в местных органах государственной
власти и управления, органах местного самоуправления,
общественных и политических организациях
города Новокузнецка"

Форма
заявления о доставке пенсии

Председателю Комитета социальной защиты

Администрации города Новокузнецка

_______________________________________

(ФИО)

от ____________________________________

(ФИО заявителя полностью)

_______________________________________

место жительства ______________________

_______________________________________

телефон _______________________________

паспортные данные _____________________

_______________________________________

"___" __________ ______ (дата рождения)

Заявление о доставке пенсии

Прошу перечислять назначенную мне пенсию за выслугу лет в ___________________ ____________________________________ на лицевой счет ______________________________

Дата __________

Подпись _______________