Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
из средств городского бюджета
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства и организациям,
образующим инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего
предпринимательства

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

____________________________________________________________________

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя или доверенного лица,

____________________________________________________________________

N доверенности, дата выдачи, срок действия, кем выдана)

Место нахождения _________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Телефон руководителя ______________________ Факс __________________________

Телефон главного бухгалтера _______________________________________________

Сведения о приостановлении деятельности Заявителя, проведении в отношении него процедур ликвидации, банкротства___________________________________________

просит предоставить субсидию ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Номера и даты договоров (по порядку) ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Сумма субсидии (в том числе прописью)_______________________________________

____________________________________________________________________ ______

_____________________________

(должность заявителя) (подпись) (ФИО)

М.П.

Дата принятия заявления _________________ рег. N ___________

_________________ ____________________ _______________

(должность) (подпись) (ФИО)