Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице _________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя предприятия или доверенного лица,

_________________________________________________________________

N доверенности, дата выдачи, срок действия, кем выдана)

Юридический адрес заявителя _______________________________________________

Фактический адрес заявителя ________________________________________________

Банковские реквизиты

р/с _________________________

к/с________________________

БИК _____________________

наименование банка ______________________________

_________________________________________________________________

Телефон руководителя ______________________ Факс __________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________

просит предоставить субсидию ______________________________________________

(наименование вида субсидии)

_________________________________________________________________________ _

за ___________________ год

(расчетный период)

Сумма субсидии (в том числе прописью) _______________________________________

_________________________________________________________________

_________________	_____________	__________________
(должность заявителя)	(подпись)	(ФИО)

М.П.

Дата принятия заявления _________________ рег. N ___________

_______________________	_____________	_______________
(должность)	(подпись)	(ФИО)