Приложение N 4. Список детей, направляемых на отдых и оздоровление

Приложение N 4

к Порядку предоставления частичного

возмещения затрат юридическим

и физическим лицам за самостоятельно

приобретенные путевки в организации,

обеспечивающие отдых и оздоровление детей

Список
детей, направляемых на отдых и оздоровление

Данные о ребенке

Данные о родителях

Оздоровительное учреждение

Стоимость путевки

Даты заезда - выезда

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы ребенка (школа, класс)

Адрес по прописке

ФИО родителя (полностью)

Место работы

Паспортные данные (серия, N дата выдачи, кем выдан)

Адрес по прописке, телефон

Заявитель: _____________________ ___________________

(подпись) (ФИО полностью)

Дата