Приложение N 5. Список детей, направляемых в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей

Приложение N 5

к постановлению администрации

города Кемерово

от 4 апреля 2013 г. N 1047

Утверждаю:

_______________________________

(начальник отраслевого управления

администрации города Кемерово

либо руководитель организации)

_____________ _______________

(подпись) (ФИО)

Дата

Список детей,
направляемых в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей
_______________________________________________________________
(наименование направляющей организации)

Данные о ребенке

Данные о родителях

Наименование организации, обеспечивающей отдых и оздоровление детей

Стоимость путевки, руб.

Даты заезда - выезда

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место учебы ребенка (школа, класс)

Адрес по прописке

ФИО родителя (полностью)

Место работы

Паспортные данные (N, дата выдачи, кем выдан)

Адрес по прописке, телефон

Руководитель направляющей организации _____________________ ___________________

(подпись) (ФИО)

М.П.