Приложение

Приложение
к приказу
Департамента труда и занятости
населения Кемеровской области
от 16 октября 2014 г. N 83

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по организации профессиональной
ориентации граждан в сфере выбора
сферы деятельности (профессии),
трудоустройства, прохождения
профессионального обучения
и получения дополнительного
профессионального образования

Заявление-анкета
о предоставлении государственной услуги по организации профессиональной ориентации граждан в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

Я, _______________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество гражданина

основной документ, удостоверяющий личность

Паспорт _____________ выдан _______________________________________________________

(кем, когда)

прошу предоставить мне государственную услугу по организации профессиональной ориентации в целях выбора сферы деятельности (профессии), трудоустройства, прохождения профессионального обучения и получения дополнительного профессионального образования

в связи с __________________________________________________________________________

указать причину

_______________________________________________________________________________ О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения: "___"____________ 19___ г., возраст (количество полных лет) пол ____
Гражданство
Адрес места жительства (пребывания):
Номер контактного телефона:
Образование (нужное подчеркнуть): основное общее среднее (полное) общее начальное профессиональное	среднее профессиональное высшее профессиональное
Наименование учебного заведения, год окончания:
Профессия (специальность), квалификация
Основная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:
Дополнительная профессия (специальность), квалификация, должность, стаж работы:
Согласен(а)/не согласен(а) на проведение тестирования
Дополнительные навыки (нужное подчеркнуть): знание иностранного языка (указать) _______________________________________________ умение пользоваться ПЭВМ _______________________________________________________ наличие водительского удостоверения (указать категории) _____________________________

"____" _______________ 201___ г.	___________	_________________________________
	подпись	фамилия, имя, отчество гражданина

Согласен(а) на обработку своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении-анкете, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" оператором Государственного казенного учреждения Центр занятости населения ________________, расположенному по адресу: ______