Приложение. Форма заявки на участие в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок на маршрутах, составляющих маршрутную сеть Новокузнецкого городского округа

Приложение
к Положению о порядке организации и проведения
конкурса на право осуществления пассажирских
перевозок на маршрутах, составляющих маршрутную
сеть Новокузнецкого городского округа

Форма заявки
на участие в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок на маршрутах, составляющих маршрутную сеть Новокузнецкого городского округа

_________________________________________________________________________ ____

(наименование юридического лица, ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ____

(адрес места нахождения, адрес места жительства, контактный телефон)

ИНН ______________________________, ОГРН ____________________________________

предлагает обеспечить осуществление пассажирских перевозок по___________________

___________________________________________________________________ маршруту,

(вид маршрута - городской, пригородный)

_________________________________________________________________________ ____

(наименование маршрута)

путем участия в конкурсе на право осуществления пассажирских перевозок N________________________________________________________________лот N______.

номер конкурсного предложения в соответствии с извещением о проведении конкурса

1. Претендент на участие в конкурсе имеет опыт осуществления пассажирских перевозок на рассматриваемом маршруте:

	Да/нет	период
Наличие опыта по выполнению регулярных пассажирских перевозок на рассматриваемом маршруте

2. Уровень аварийности по юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):

2.1.	Количество учтенных ДТП по вине водителей претендента на участие в конкурсе в течении 2-х лет
2.2.	Количество транспортных средств в отчетном периоде

3. Наличие транспортных средств, заявленных для выделения на маршрут:

	Количество единиц
В собственности
В лизинге
В аренде, хозяйственном ведении, по другим основаниям
Всего:

4. Технические характеристики транспортных средств:

Вместимость транспортного средства (чел.)	Габаритные размеры транспортного средства (мм)			Колесная формула	Тип двигателя (бензиновый, дизельный)
	длина	ширина	высота

5. Экологический класс транспортного средства:

Вместимость транспортного средства	Количество транспортного средства
	Евро-3	Евро-2	Евро-1, Евро-0
Малая
Большая и средняя
Особо большая

6. Наличие производственно-технической базы: в собственности, в аренде (нужное подчеркнуть).

	Да/нет
7. Наличие охраняемой стоянки и обогреваемых боксов или дополнительного оборудования для выпуска подвижного состава при низких температурах

	Да/нет
8. Наличие диспетчерского управления и контроля

9. Страховая сумма за вред, причиненный жизни и здоровью одного пассажира, составляет _____________тысяч рублей.

10. Год выпуска транспортных средств, выделяемых на маршрут:

Вместимость транспортного средства	Количество транспортных средств	Год выпуска транспортного средства
Малая
Большая и средняя
Особо большая

С условиями проведения конкурса согласен.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)	________________	____________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. "_____"_____________20_______г.