Приложение N 3. Заявление о вводе в эксплуатацию индивидуального жилого дома

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешения на ввод
объектов капитального строительства в эксплуатацию"

Администрация г. Прокопьевска

Застройщик _________________________________

,

__________________________________________

фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
о вводе в эксплуатацию индивидуального жилого дома

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта _______________________________________________________________

(наименование объекта)

_________________________________________________________________________ _______

наименование вспомогательных сооружений, в том числе внеплощадочных

_________________________________________________________________________ _______

сетей, значащихся в проектной документации,

На земельном участке по адресу: ______________________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка)

При этом сообщаю: объект закончен строительством (реконструкцией) и подготовлен к вводу в эксплуатацию.

Перечень документов для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ к настоящему заявлению прилагаются:

Показатели вводимого объекта:

Общая площадь жилого дома - _______________________ кв. м;

площадь встроено-пристроенных помещений___________ кв. м

общая площадь всего - _________ кв. м; этажность____________

строительный объем всего - ________ куб. м;

в том числе надземной части - ______ куб. м

материалы стен - ________;

материалы фундамента - ______________

материалы кровли - _________;

стоимость жилого дома - ____________

Застройщик

________________	________________
(Ф.И.О.)	(подпись)

"___"_____________20__г.

______________	______________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)	(подпись)

"___"______________ 20__ г.

Заместитель главы города по строительству и жилищным вопросам

В.Ф. Кузьмичев