Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
(за исключением льготной категории граждан
и многодетных семей)"

Председателю Комитета
градостроительства и земельных ресурсов
администрации города Новокузнецка
Ф.И.О.
___________________________________________________
__________________________________________________
Ф.И.О. физического лица
(его представителя)
Паспортные данные заявителя: _________________________
Адрес заявителя:________________________________________

Контактный телефон __________________________________

Заявление

Прошу предоставить в аренду земельный участок согласно ст. 30.1 Земельного кодекса РФ

предполагаемой площадью __________ кв. м. под индивидуальное жилищное строительство, расположенный по адресу: г. Новокузнецк, ________________________________________ район,

ул. _________________________________________________________________________ ______

Схематическое изображение местоположения испрашиваемого земельного участка:

К заявлению прилагаются:

N	Наименование документа	Способ предоставления	Количество листов в экз.
1	Копия документа, удостоверяющего личность заявителя физического лица, либо личность представителя физического лица	предоставляются заявителем самостоятельно
2	Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя физического лица на представление интересов по приобретению на определенном праве земельного участка для конкретной цели	предоставляются заявителем самостоятельно
3	Схематическое изображение месторасположения земельного участка	предоставляются заявителем самостоятельно
Иные документы
4
5

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления в аренду земельного участка _____________________.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" _____________ 20__ г. ______________________

Заявление подписано ______________________________________________________________

действующего от имени ___________________________________________________________

по доверенности __________________________________________________________________

Документы представлены на приеме: "____" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления: ______________________

_____________________________________________ _______________

(ФИО должностного лица, принявшего документы) (подпись)

Уведомление об отказе в предоставлении земельного участка, об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу выдать на руки (направить почтой) по адресу:__________________________________________________________________ _________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________ __________________________

Заявитель: ___________________________________________/ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)