Приложение. Подписной лист референдума

Информация об изменениях:

Законом Кемеровской области от 5 октября 2011 г. N 111-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Кемеровской области
"О референдуме Кемеровской области
от 15 марта 2004 г. N 13-ОЗ

(с изменениями от 5 октября 2011 г.)

Подписной лист референдума

Кемеровская область

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вопрос (вопросы) референдума) *(9)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
_

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись члена инициативной группы по проведению референдума Кемеровской области, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума Кемеровской области: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________ __

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению референдума Кемеровской области, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N

"

*(9) Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.