Приложение N 7. Заявление об обработке персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты лицам, удостоенным звания
"Почетный гражданин города Новокузнецка"

Управление социальной защиты населения ________________ района Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка

Заявление
об обработке персональных данных

_________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.)

1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)

Адрес ______________________________________________________ тел.____________________

Паспортные данные: серия ____________ номер ________________ дата выдачи ___________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

2. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

_________________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.)

Адрес _____________________________________________________ тел. _____________________

Паспортные данные: серия _________ номер ______________ дата выдачи __________________

Кем выдан _________________________________________________________________________

3. Я ______________ согласие в соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.

(даю/не даю)

N 152-ФЗ "О персональных данных" Управлению социальной защиты населения _______________ района Комитета социальной защиты Администрации города Новокузнецка (далее - оператор) на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого).

4. Настоящее согласие дается:

4.1. в целях реализации моих прав (прав опекаемого) для назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат;

4.2. в отношении информации, относящейся к гражданину, полученной от самого гражданина, включая: фамилию, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, гражданство, дату и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию, доходы, другую информацию:

в течение всех периодов назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

5. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных ст. 18 Федерального Закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании заявления, поданного оператору, влечет за собой прекращение назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых и других выплат.

"______"____________________20______г. ____________________________

(подпись заявителя)

Специалист __________________

(Ф.И.О.)