Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оказание гражданам
экстренной адресной
материальной помощи"

Председателю

Городской комиссии (Попечительского совета)

От гр. ________________________________

______________________________________

(Ф.И.О. полностью, в родительном падеже)

проживающего по адресу:________________

_______________________________________

тел. ___________________________________

Заявление

Прошу оказать мне экстренную адресную материальную помощь в связи с тем, что оказался в трудной жизненной ситуации: ________________________________________________________

(вкратце в чем заключается трудная жизненная ситуация)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

"____"___________________ 20____ г. _______________________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

Заявление и документы гр. _____________________________________ зарегистрированы

Принял специалист ___________________________________ ______________________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)

"____"________________ 20_____ г.