Приложение N 4. Акт обследования социально-бытовых условий проживания

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оказание гражданам
экстренной адресной
материальной помощи"

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания

"____" _______________20____ г. г. Новокузнецк

Комиссией в составе: _______________________________________________________________

(должности, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

Проведено обследование социально-бытовых условий проживания

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________________________

Дата рождения _______________ Адрес ________________________________________________

Паспортные данные ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Образование _______________________________________________________________________

Профессия (основная) _______________________________________________________________

С какого предприятия, в каком году ушел на пенсию _____________________________________

Помощь от предприятия _____________________________________________________________

Причина обращения и кому направленно обращения: ____________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Обращался ли за помощью по данному вопросу _________________________________________

Сведения об обращении за социальной помощью (состоит ли на учете в КЦСОН, с какого времени, сколько раз обращался) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Когда и какая помощь была оказана (дата, вид и сумма помощи) ___________________________

_________________________________________________________________________ _________

Наличие заболеваний:

1. Сердечно-сосудистые заболевания. 2. Болезни органов пищеварения. 3. Онкологические заболевания. 4. Болезни органов дыхания. 5. Глазные заболевания, в т.ч. потеря зрения. 6. Глухонемота. 7. Заболевания опорно-двигательной системы, в т.ч. травмы. 8. Заболевания нервной системы. 9. Психические заболевания. 10. Эндокринные заболевания, в т.ч. диабет, прочие ___________________________________

Группа инвалидности: ______________	Данные справки: МСЭ-_________ N ____________
Дата освидетельствования ___________	Дата переосвидетельствования _________________

Причина инвалидности: _____________________________________________________________

Льготная категория	Серия, N удостоверения	Дата выдачи	Кем выдано
Ветеран труда
Труженик тыла
Реабилитированный
Пострадавший от репрессий
Участник ВОВ
Инвалид ВОВ
Вдова уч-ка ВОВ (инв. ВОВ)

Меры социальной поддержки, суммы выплат: __________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________

Состав семьи: (одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, проживает в семье, одиноко проживающая супружеская пара)

Сведения о членах семьи, совместно проживающих с заявителем

N п/п	Степень родства	Ф. И. О.	Дата рождения	Вид дохода	Сумма дохода	Примечание

Доходы заявителя __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________

Совокупный доход семьи ____________________________________________________________

Среднедушевой доход ______________________________________________________________

Сведения о детях или других родственниках, с которыми заявитель поддерживает связи, не проживающих совместно

N п/п	Степень родства	Ф. И. О.	Год рождения	Домашний адрес	Телефон

Жилищные условия

1. Отдельная ______ ком. квартира, частный дом, комната в общежитии, снимает жилое помещение, комната в коммунальной квартире; 2. На каком этаже проживает _________;

3. Занимаемая жилая площадь _______

2. Доступ к жилью (металлическая дверь с замком, домофон, свободный доступ)

3. Правовое отношение к собственности: на праве собственности, на праве совместной собственности, на праве долевой собственности, социальный наем, коммерческий наем, договор безвозмездного пользования

4. Состояние жилого помещения (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное и др.)

5. Состоит ли на учете нуждающихся в предоставлении жилого помещения (улучшение жилищных условий): ________________________________________________________________

(N очереди, дата и N приказа о постановке на учет)

6. Санитарно-гигиеническое состояние жилья (хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое)

7. Коммунальные услуги:

1. Отопление: Централизованное ( ) Печное ( )

2. Горячая вода ( ) 3. Холодная вода ( ) 4. Электричество ( ) 5. Канализация ( )

8. Наличие предметов первой необходимости (мебели, бытовой техники и т.д.): ______________

_________________________________________________________________________ _________

_________________________________________________________________________ _________

В результате обследования установлено: _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________

Выводы комиссии __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________

Разрешаю использовать полученную информацию и изложенные с моих слов сведения в акте обследования социально- бытовых условий проживания.

С актом ознакомлен (а): _____________________________________________________________

Подписи членов комиссии: _____________________/____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________/____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________________/____________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.