Приложение 4-1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 4-1 изменено с 1 декабря 2019 г. - Закон Кемеровской области - Кузбасса от 25 ноября 2019 г. N 134-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 4-1
к Закону Кемеровской области
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Кемеровской области - Кузбасса"

(с изменениями от 25 ноября 2019 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Кемеровской области - Кузбасса

"____" __________________ года

(дата голосования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Кемеровской области - Кузбасса от избирательного объединения ____________________________________________,

(наименование избирательного объединения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель избирательного объединения ____________________________

__________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться."