Приложение 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 декабря 2019 г. - Закон Кемеровской области - Кузбасса от 25 ноября 2019 г. N 134-ОЗ

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Закону Кемеровской области
от 14 февраля 2007 г. N 24-ОЗ
"О выборах депутатов
Законодательного Собрания
Кемеровской области - Кузбасса"

(с изменениями от 7 июня 2008 г., 5 октября 2011 г.,
26 июня 2012 г., 8, 28 мая 2014 г., 25 ноября 2019 г.)

Подписной лист

Выборы депутатов Законодательного Собрания Кемеровской области - Кузбасса

"__" __________________ года

(дата голосования) 1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ______________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение

__________________________________________________________________________________

от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _____________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________, работающего _____________________________________

(дата рождения) (место работы, занимаемая

__________________________________________________________________________________,

должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

__________________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода

выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______________________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.