Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к порядку
предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

(с изменениями от 21 мая 2015 г.)

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель _________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма

юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

(ФИО, должность руководителя юридического лица)

Юридический адрес заявителя _______________________________________________

Адрес осуществления деятельности __________________________________________

ОГРН _______________________

ИНН ________________________

КПП ________________________

Банковские реквизиты р/с _________________________ к/с ________________________ БИК _____________________ наименование банка ______________________________

_________________________________________________________________________ _

Телефон руководителя ______________________ Факс __________________________

адрес электронной почты ____________________________________________________

просит предоставить субсидию ______________________________________________

(наименование вида субсидии)

_________________________________________________________________________ _

за ___________________ год

(расчетный период)

Сумма субсидии (в том числе прописью)_______________________________________

_________________________________________________________________________ _

Заявитель соглашается / не соглашается (нужное подчеркнуть) на получение уведомления о принятом решении в отношении заявления на предоставление субсидии посредством электронной почты по адресу, указанному в заявлении

_____________________	_____________________	_____________________
(должность заявителя)	(подпись)	(ФИО)

М.П.

______________________ ______

Дата регистрации заявления и номер