Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 5
к административному регламенту

Начальнику управления архитектуры
и градостроительства
администрации г. Кемерово

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Застройщик

________________________________________

(наименование организации, обеспечивающей
на принадлежащем ей земельном участке
строительство/реконструкцию - для юридических
лиц, фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление N____
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию законченного строительством (реконструкцией) объекта

________________________________________________________________

(наименование объекта)

__________________________________________________________________

(наименование вспомогательных сооружений, в том числе внеплощадочных

сетей, значащихся в проектной документации, на земельном участке по адресу)

_______________________________________________________________

(город, район, улица, кадастровый номер участка, в случае реконструкции объекта указать кадастровый номер объекта)

__________________________________________________________________

При этом сообщаю: объект закончен строительством (реконструкцией) и подготовлен к вводу в эксплуатацию. При осмотре объекта прошу включить в состав комиссии:

от застройщика
__________________________	__________________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от технического заказчика (при наличии)
__________________________	____________________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от лица, осуществляющего строительство
__________________________	____________________________________
(должность)	(Ф.И.О.)
от лица, осуществляющего проектирование
__________________________	____________________________________
(должность)	(Ф.И.О.)

Перечень документов для получения разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в соответствии с п. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ, а также показатели вводимого объекта к настоящему заявлению прилагаются (Приложение).

Застройщик

_______________	________________	________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___"______________ 20__ г.

____________________	__________________	______________
(должность,	Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)	(подпись)

"___"______________ 20__ г.

Показатели вводимого в эксплуатацию объекта:

Наименование показателя	Единица	Фактически
Общие показатели
Строительный объем в том числе надземной части Общая площадь площадь нежилых помещений площадь встроено-пристроенных помещений количество зданий, сооружений	куб. м куб. м кв. м кв. м кв. м шт.
Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)
Количество мест Количество помещений Вместимость Количество этажей в том числе подземных Сети и системы инженерно-технического обеспечения Лифты Эскалаторы Инвалидные подъемники Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли Иные показатели	шт. шт. шт. шт. шт шт. шт.
Объекты жилищного фонда
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме Количество этажей в том числе подземных Количество секций Количество квартир/общая площадь, всего в том числе: 1-комнатные 2-комнатные 3-комнатные 4-комнатные более чем 4-комнатные Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) Сети и системы инженерно-технического обеспечения Лифты Эскалаторы Инвалидные подъемники Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли Иные показатели	кв. м кв. м шт. шт. секции шт./кв. м шт./кв. м шт./кв. м шт./кв. м шт./кв. м шт./кв. м кв. м шт. шт. шт.
Объекты производственного назначения
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:
Тип объекта Мощность Производительность Сети и системы инженерно-технического обеспечения Лифты Эскалаторы Инвалидные подъемники Материалы фундаментов Материалы стен Материалы перекрытий Материалы кровли Иные показатели	шт. шт. шт.
Линейные объекты
Категория (класс) Протяженность Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность Иные показатели
Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов
Класс энергоэффективности здания Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м. площади Материалы утепления наружных ограждающих конструкций Заполнение световых проемов	кВт*ч/кв. м

Застройщик

__________________	_____________	_________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___"______________ 20__ г.

Приложение
к заявлению о вводе
объекта в эксплуатацию:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа
1	Правоустанавливающие документы на земельный участок
2	Градостроительный план земельного участка Проект планировки территории и проект межевания территории (в случае выдачи разрешения на ввод объекта в эксплуатацию линейного объекта)
3	Разрешение на строительство
4	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции, на основании договора)
5	Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство
6	Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора)
7	Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии)
	-
	-
	-
	-
	-
8	Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)
	-
	-
	-
	-
	-
9	Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение федерального государственного экологического надзора в случаях, предусмотренных ч. 7 ст. 54 ГрК РФ
10	Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством РФ об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
11	Акт приемки выполненных работ по сохранению объекта культурного наследия, утвержденный соответствующим органом охраны объектов культурного наследия, определенным Федеральным законом от 25 июня 2002 года N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации", при проведении реставрации, консервации, ремонта этого объекта и его приспособления для современного использования
12	Технический план объекта

Застройщик

__________________	___________	__________________________
(должность)	(подпись)	(Ф.И.О.)

"___"______________ 20__ г.

______________________________________________________	___________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)	(подпись)

"___"______________ 20__ г.