Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 4
к административному регламенту

Начальнику управления архитектуры
и градостроительства
администрации г. Кемерово

________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Застройщик

________________________________________

(наименование организации, обеспечивающей
на принадлежащем ей земельном участке
строительство / реконструкцию - для юридических
лиц, фамилия, имя, отчество - для физических лиц)

________________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__"_____________20___г. N__________________ по объекту _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________,

(наименование и адрес объекта)

в связи с

________________________________________________________________.

(указать причину и реквизиты документов, указанных в пунктах 1, 2, 3 части 21.10 статьи 51 ГрК РФ)

Приложение
к заявлению о внесении изменений
в разрешение на строительство:

N п/п	Наименование документа	Отметка о наличии документа
1	Документ, удостоверяющий личность
2	Документы, удостоверяющие права (полномочия) представителя заявителя
3	Правоустанавливающие документы на земельный участок
4	Оригинал разрешения на строительство
5	Решение об образовании земельных участков в случаях, предусмотренных ч.ч. 21.6 и 21.7 ст. 51 ГрК РФ, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления;
6	Градостроительный план земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, предусмотренном ч. 21.7 ст. 51 ГрК РФ.

Застройщик

______________________	"____"______________ 20___г.
(подпись)

________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявления)

________________________________

(подпись)

"___"_______________ 20__ г.