Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по включению в список детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, которые подлежат
обеспечению жилыми помещениями

Председателю комитета
по жилищным вопросам
Н.С. Корелиной

_____________________________________
(Ф.И.О., сведения о месте жительства законного представителя
либо наименование, сведения о месте нахождения
учреждения для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)

действующего в интересах
____________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, сведения о месте жительства
гражданина, в отношении которого
решается вопрос о включении в список)

Заявление

Прошу включить ______________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения гражданина) в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, в соответствии с Законом Кемеровской области от 27.12.2012 N 134-ОЗ "Об обеспечении жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

Дата	Подпись заявителя