Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту

В комиссию по подготовке проекта правил

землепользования и застройки города Кемерово

Заявитель___________________________________________

__________________________________________

(ФИО физического лица, отчество - при наличии)

паспорт серия _____________ номер _________________

выдан ___________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________

(адрес регистрации)

__________________________________________

(контактный телефон)

_________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии)

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

(предельный параметр и характер отклонения)

по адресу:

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка __________________________________

Приложение:

правоустанавливающий документ на земельный участок

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

(наименование, дата, номер документа)

___________________________	________________________
личная подпись	расшифровка подписи