Приложение. Заявление о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского служащего

Приложение
к положению
о комиссиях по соблюдению требований
к служебному поведению государственных
гражданских служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов

(с изменениями от 16 марта 2015 г., 10 февраля 2016 г.)

В комиссию
по соблюдению требований
к служебному поведению
государственных гражданских
служащих Кемеровской области
и урегулированию конфликта интересов
_________________________________

(наименование органа
_________________________________

государственной власти Кемеровской области)

Заявление
о даче согласия на замещение должности в коммерческой или некоммерческой организации либо на выполнение работы на условиях гражданско-правового договора в коммерческой или некоммерческой организации, если отдельные функции по государственному управлению этой организацией входили в должностные обязанности государственного гражданского служащего

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения

_____________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

3. Адрес места жительства

__________________________________________________________________

(страна, республика, край, область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

4. Должности, замещаемые в течение последних двух лет непосредственно перед увольнением с должности государственной гражданской службы Кемеровской области: _______________________________________________

5. Должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения должностей государственной гражданской службы, функции по государственному управлению в отношении коммерческой или некоммерческой организации: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о коммерческой или некоммерческой организации, в которой гражданин замещает должность или выполняет работы на условиях гражданско-правового договора:

1. Наименование организации (полное и сокращенное) __________________

_________________________________________________________________

2. Местонахождение _______________________________________________

_________________________________________________________________

3. Адрес рабочего места ____________________________________________

_________________________________________________________________

4. Форма собственности ____________________________________________

5. Собственник ____________________________________________________

6. Руководитель организации ________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

7. Контактный телефон ____________________ e-mail ___________________

8. Характер деятельности ____________________________________________

_________________________________________________________________

9. Вид договора (трудовой или гражданско-правовой), предполагаемый срок его действия, сумма оплаты за выполнение (оказание) по договору работ (услуг) ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Должностные обязанности, исполняемые по должности, занимаемой гражданином: ____________________________________________________

_________________________________________________________________

Приложения: ______________________________________________________

(заверенные организацией копии документов:

а) трудового договора либо

_________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

гражданско-правового договора, на условиях которого гражданином выполняются работы

______________________________________________________________________

в организации;

б) должностной инструкции по должности, которая замещается гражданином в организации)

"___"____________ 20___ г.	_____________________	(____________________)"
	(подпись)	(расшифровка подписи)