Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О наградах Кемеровской области"
от 14 февраля 2005 г. N 32-ОЗ

Наградной лист

____________________________________________________________

(вид награды Кемеровской области)

1. Фамилия__________________________________________________________________ __,

имя______________________________отчество________________________________ ____

2. Должность, место работы____________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

3. Дата рождения______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

5. Образование______________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ ____

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами

СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области,

наградами органов государственной власти Кемеровской области

награжден(а) и даты награждения

_________________________________________________________________________ ____

8. Домашний адрес_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

9. Общий стаж работы__________________________________________________________

Стаж работы в отрасли________________________________________________________

(если работа в отрасли имеет отношение к награде)

Стаж работы в организации____________________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, министерства (ведомства)	Местонахождение организации, министерства (ведомства)
поступления	ухода