Приложение 1. Наградной лист "Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За заслуги в развитии законодательства"

Приложение 1
к Положению
о Почетном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"За заслуги в развитии
законодательства"

Наградной лист
"Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "За заслуги в развитии законодательства"

1. Фамилия _____________________________________________________,

имя ________________________, отчество ___________________________

2. Должность, место работы _______________________________________

3. Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________________

5. Образование ___________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения ___________________________________

8. Домашний адрес ________________________________________________

9. Общий стаж работы _____________________________________________

Стаж работы в организации _________________________________________

(если о награждении ходатайствует организация)

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

11. Кандидатура рекомендована ____________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель ____________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________

(подпись)

М.П. "___"_________ 20__ г.