Приложение. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Кемеровской области от 15 июля 2004 г. N 46-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением

Приложение

к Закону Кемеровской области

от 4 октября 1999 г. N 61-ОЗ

"О порядке отзыва депутата Совета народных

депутатов Кемеровской области"

Подписной лист

Кемеровская область

_________________________________________________________________________

(город, район, поселок, село, где собираются подписи)

_________________________________________________________________________

инициативная группа, наименование общественного политического

объединения, образовавшего инициативную группу

номер регистрационного свидетельства______________________

дата регистрации___________

Избирательная комиссия Кемеровской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу______________________

____________________________________________________________________

по отзыву___________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество депутата

депутата Совета народных депутатов Кемеровской области по избирательному

округу N _____ на основании_________________________________________

____________________________________________________________________

основание, перечень оснований

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения(в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе	Серия, номерпаспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
...

Подписной лист удостоверяю _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего паспорт документа

лица, собирающего подписи)

_________________________________________________________________________ _

(подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы__________________________

_________________________________________________________________________ _

_________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения,

серия и номер паспорта или заменяющего паспорт документа уполномоченного

представителя инициативной группы, общественного политического объединения)

_________________________________________________________________________ _

(подпись и дата ее внесения)