Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
гражданам Юргинского муниципального
района, находящимся в трудной жизненной ситуации"

Главе Юргинского муниципального

района

__________________________________

от ________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу

__________________________________

Паспорт серия ______ N ____________

Дата выдачи _______________________

Кем выдан ________________________

Категория _________________________

__________________________________

Заявление

Прошу оказать адресную социальную помощь __________________________________

Причина обращения ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и несу ответственность в соответствии с законодательством РФ. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.

"___" ____________ 20 __ г.	___________________
	(подпись заявителя)

<< Приложение N 3. Журнал регистрации обращений граждан		Приложение >> N 5. Акт материально-жилищного обследования и оценки нуждаемости Заявителя в социальной помощи
	Содержание Постановление Администрации Юргинского муниципального района Кемеровской области от 30 июня 2016 г. N 38-МНА "Об утверждении...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.