Приложение N 5. Заявление об обработке персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан малоимущими в целях
предоставления по договорам социального
найма жилых помещений муниципального
жилищного фонд"

Комитет социальной защиты

Администрации города Новокузнецка

____________________________ (адрес)

Заявление
об обработке персональных данных

_________________________________________________________________________________

(ФИО)

1. Статус: получатель, член семьи, иное лицо (нужное подчеркнуть)

2. Адрес _____________________________________________________________________ тел.

3. Паспортные данные: серия ____________ номер ____________ дата выдачи ___________________________

Кем выдан _________________________________________________________________________________

4. Сведения о законном представителе (родителей, опекунов, попечителей)

_________________________________________________________________________________

(ФИО)

5. Адрес _______________________________________________ тел. ______________________

6. Паспортные данные: серия ________ номер ____________ дата выдачи __________________

Кем выдан _________________________________________________________________________________

7. Я __________________ согласие в соответствии со ст. ст. 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

(даю/не даю)

"О персональных данных" Комитета социальной защиты администрации города Новокузнецка (далее - оператор) на обработку (в том числе на сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (данных опекаемого).

Настоящее согласие дается:

7.1. в целях реализации моих прав (прав опекаемого) на назначение и выплату мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых, предоставление пожизненной ренты и других выплат;

7.2. в отношении информации, относящейся к гражданину, полученной от самого гражданина, включая фамилию, имя, отчество, дату рождения, месяц рождения, год рождения, место рождения, адрес, семейное положение, социальное положение, имущественное положение, образование, профессию, доходы, состояние здоровья, паспортные данные, данные свидетельства о рождении, данные о составе семьи, данные о расходах на оплату жилья и коммунальных услуг, номер телефона, номер лицевого счета в кредитной организации, документ, подтверждающий трудовую деятельность, ИНН, номер страхового свидетельства пенсионного страхования, присвоение ученой степени, ученого звания, сведения, подтверждающие награждение;

7.3. в течение всех периодов назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых, предоставление пожизненной ренты и других выплат;

7.4. уведомлен о хранении моего личного дела в архиве.

8. Мне известно, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных ст. 18 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору, влечет за собой прекращение назначения и выплаты мер социальной поддержки, субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, пенсий, пособий, денежных выплат, компенсаций, государственной социальной помощи, материальной помощи, получения путевок на санаторно-курортное лечение, оздоровительный отдых, предоставление пожизненной ренты и других выплат.

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________________________

(ФИО, подпись заявителя)

_________________________________________________________________________________

(ФИО, должность оператора, подпись)