Приложение. Заявление на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку предоставления
субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства

В администрацию
города Прокопьевска

Заявление
на предоставление субсидии

Заявитель___________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

Документ, подтверждающий факт внесения записи в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

серия 42 N_____________________ от_________________ ОГРН (ИП) __________________

Кем выдано_________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:____________________________________________________

Адрес осуществления деятельности:________________________________________________

ИНН заявителя:_________________________________________________

КПП заявителя (для юридических лиц)______________________________

Банковские реквизиты р/с_____________________________________к/с_________________________БИК___________________________________________________________________наименование банка ________________________________________________________________________

Телефон руководителя_________________________________ Телефакс__________________

Телефон главного бухгалтера ______________________________________________________Адрес электронной почты заявителя_________________________________________________

Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, занимающимся производственной деятельностью, связанных с приобретением:

___________________________________________________________________

Сумма субсидии ( в том числе прописью):

_______________________________________________________________

___________________________	_________________________	______________________________
(должность заявителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

М.П.

Дата регистрации заявки "___" _________2023 г. Рег. N_______________

(заполняется должностным лицом администрации г. Прокопьевска, принявшим заявку)

___________________________	_________________________	_________________________
(должность заявителя)	(подпись)	(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________

(Фамилия, Имя, Отчество)

дата рождения: ________________________________________проживающий по адресу:

___________________________________________________________________

(почтовый индекс, город, улица, дом, квартира)

___________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

паспорт:___________________выдан____________________________________

(серия, номер) (наименование органа внутренних дел, дата выдачи)

____________________________________________________________________

даю согласие администрации города Прокопьевска на обработку (получение персональных данных у субъекта персональных данных, а также у третьих лиц, в случае дополнительного согласия субъекта, хранение персональных данных в электронном виде и на бумажном носителе), уточнение (обновление, изменение) персональных данных, использование персональных данных администрацией города Прокопьевска в связи с предоставлением муниципальной и государственной поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства, передача персональных данных субъекта в порядке, предусмотренном законодательством РФ) моих персональных данных (паспортные данные, государственная регистрация в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика, банковские реквизиты, вид деятельности субъекта, контактный телефон, адрес электронной почты) в целях предоставления мне финансовой поддержки в рамках программы развития предпринимательства.

Срок действия настоящего согласия 3 (три) года со дня подписания.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме до истечения срока действия.

___________________________	_________________________
(дата подписания документа)	(подпись и фамилия)