Приложение N 11. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 11
к Правилам благоустройства
территории Новокузнецкого
городского округа

Разрешение
N ______ на производство земляных работ

"__" ___________ 20__ г.

г. Новокузнецк

Настоящее разрешение выдано _______________________________________________

(наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

ФИО физического лица, индивидуального предпринимателя)

на право проведения земляных работ, связанных с выполнением _______________

___________________________________________________________________________

(вид работ, адрес производства работ, размер раскопки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заказчиком земляных работ является ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, ФИО, место нахождения, место жительства)

Производителем земляных работ является _____________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование, ФИО, место нахождения, место жительства)

Ответственными за проведение земляных работ являются __________________________________

____________________________________________________________________________

(должность, ФИО)

Разрешение выдано на срок:

с "__" ___________ 20__ г. до "__" ___________ 20__ г.

При производстве земляных работ и восстановлении нарушенного

благоустройства необходимо выполнение следующих условий:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Действие настоящего разрешения продлено на срок:

с "__" ___________ 20__ г. до "__" ___________ 20__ г.

Вызов представителя районной Администрации ________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, ФИО)

осуществляется посредством направления телефонограммы по следующему

телефону: _________________________________________________________________

Проведение земляных работ и восстановление нарушенного благоустройства

должны осуществляться в соответствии с требованиями Правил благоустройства

территории города Новокузнецка, нарушение которых влечет за собой

привлечение виновного лица к административной ответственности, и с

соблюдением условий, указанных в настоящем разрешении.

Заместитель Главы города - руководитель Администрации ______________ района

___________________________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

МП

Проведение земляных работ согласовано:

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

___________________________________________________________________________